Хірургічне лікування стресового нетримання сечі у жінок: передопераційна оцінка
Клінічний огляд на основі доказової медицини | UpToDate® — Тема 8088, версія 39.0
Автор презентації
Професор Михайло Медведєв
gynecology.com.ua
Джерело
Jelovsek JE, Reddy J. Surgical management of stress urinary incontinence in females: Preoperative evaluation for a primary procedure. UpToDate. Last updated: May 22, 2025.
Вступ
Стресове нетримання сечі: визначення та поширеність
Стресове нетримання сечі (СНС) — це мимовільне виділення сечі, що виникає, коли внутрішньочеревний тиск перевищує тиск закриття уретри. Типові провокуючі чинники: кашель, чхання, сміх, фізичне навантаження.
Консервативні підходи включають тренування м'язів тазового дна, зниження маси тіла та песарії. Для пацієнток із неповним усуненням симптомів або відмовою від консервативного лікування існують високоефективні хірургічні методи.
Поширеність у США
СНС уражає приблизно 46% жінок у Сполучених Штатах.
Передопераційна оцінка допомагає виключити інші діагнози та визначити оптимальний хірургічний метод.
Джерело: Jelovsek JE, Reddy J. UpToDate. Topic 8088 Version 39.0. Last updated: May 22, 2025. gynecology.com.ua
Патофізіологія
Механізми утримання сечі та їх порушення
Анатомічний компонент
Передня стінка піхви та сполучна тканина забезпечують уретрі стабільну основу («теорія гамака»). При підвищенні тиску уретра стискається на цій основі, зберігаючи просвіт закритим.
Неврологічний компонент
Фаза накопичення сечі контролюється спінальним симпатичним рефлексом: β-адренорецептори розслаблюють детрузор, α-адренорецептори скорочують уретру. Пудендальний нерв підвищує тонус тазової діафрагми.
Причини порушення підтримки
Вагітність і пологи, старіння, повторювані навантаження (підйом важкого, хронічний кашель, закреп, ожиріння). Генетичні фактори (дефіцит колагену) також можуть сприяти втраті тазової підтримки.
Джерело: DeLancey JO. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:1713. Jelovsek JE, Reddy J. UpToDate. Topic 8088 Version 39.0. gynecology.com.ua
Патофізіологія — деталі
Вагітність, пологи та пудендальна нейропатія
Вагітність і пологи можуть призводити до пудендальної нейропатії, що спричиняє нетримання сечі. Ослаблення структур підтримки веде до гіпермобільності уретри — нормальний механізм утримання через компресію уретри порушується.
Роль вагітності та пологів у розвитку СНС детально розглядається в окремій темі UpToDate: «Effect of pregnancy and childbirth on urinary incontinence and pelvic organ prolapse».
Джерело: Jelovsek JE, Reddy J. UpToDate. Topic 8088 Version 39.0. Last updated: May 22, 2025. gynecology.com.ua
Клінічна оцінка
Діагностика СНС: загальні принципи
Діагноз СНС встановлюється на підставі анамнезу та стрес-тесту сечовипускання. Додаткові офісні тести та уродинамічні дослідження корисні для окремих пацієнток, які планують хірургічне лікування.
СНС часто поєднується з пролапсом тазових органів, ургентним нетриманням сечі та/або анальним нетриманням. Наявність цих станів слід оцінювати під час збору анамнезу та фізикального обстеження, оскільки вони можуть змінити хірургічну тактику.
Компоненти оцінки
- Медичний та урологічний анамнез
- Гінекологічний огляд (POP-Q)
- Офісні тести (стрес-тест, ПЗО, аналіз сечі)
- Уродинамічне дослідження (за показаннями)
Джерело: Jelovsek JE, Reddy J. UpToDate. Topic 8088 Version 39.0. Last updated: May 22, 2025. gynecology.com.ua
Анамнез
Медичний та урологічний анамнез
Урологічний анамнез збирається під час інтерв'ю або за допомогою опитувальника. Типові симптоми СНС — мимовільне виділення сечі при підвищенні внутрішньочеревного тиску (кашель, чхання, сміх, фізичне навантаження). Щоденник сечовипускання корисний при неясній етіології нетримання.
Показання до уродинаміки за анамнезом
Виділення сечі без підвищення черевного тиску, особливо у положенні стоячи, або часта ніктурія (≥2 епізодів на ніч) — потребують уродинамічного обстеження для виключення ургентного, переповненого нетримання або дефіциту внутрішнього сфінктера.
Фокусований медичний анамнез
Збирається для виключення місцевих або системних станів, що можуть спричиняти або погіршувати нетримання сечі, а також для оцінки хірургічного ризику.
Джерело: Jelovsek JE, Reddy J. UpToDate. Topic 8088 Version 39.0. Last updated: May 22, 2025. gynecology.com.ua
Фізикальне обстеження
Гінекологічний огляд
Мета огляду
- Кількісна оцінка підтримки тазових органів за системою POP-Q
- Виключення уретральної або тазової маси
- Виявлення уретрального дивертикулу або нориці
- Оцінка наявності попередніх хірургічних матеріалів (шви, сітки)
Уретральна маса може бути дивертикулом уретри, доброякісною вагінальною кістою або, рідко, новоутворенням. При виявленні скупчення сечі у піхві слід виключити сечостатеву норицю.
У пацієнток із попередніми операціями на тазі необхідно відзначити наявність або відсутність хірургічних матеріалів.
Джерело: Jelovsek JE, Reddy J. UpToDate. Topic 8088 Version 39.0. Last updated: May 22, 2025. gynecology.com.ua
Офісні тести
Стрес-тест сечовипускання (кашльовий тест)
Методика
Пацієнтка з повним сечовим міхуром виконує пробу Вальсальви або кашляє. Рекомендується, щоб пацієнтка прийшла до кабінету з комфортно наповненим міхуром. Альтернативно — міхур наповнюється стерильною водою через катетер. Максимальна ємність у більшості жінок — 200–300 мл.
Інтерпретація результатів
Миттєве виділення сечі при кашлі або пробі Вальсальви — свідчить про СНС.
Відстрочене виділення — свідчить про гіперактивність детрузора, особливо якщо потік значний і пацієнтка не може його зупинити.
Джерело: Jelovsek JE, Reddy J. UpToDate. Topic 8088 Version 39.0. Last updated: May 22, 2025. gynecology.com.ua
Офісні тести
Оцінка рухливості уретри та залишкового об'єму сечі
Рухливість уретри
Гіпермобільність уретри (гіпермобільність шийки міхура) присутня у більшості пацієнток із первинним СНС. Формальне тестування рухливості уретри більше не є обов'язковим, оскільки наявність або відсутність гіпермобільності не впливає на тактику ведення пацієнтки.
Залишковий об'єм сечі (ЗОС)
Вимірюється для виключення переповненого нетримання або дисфункції сечовипускання. Норма: жінки повинні виділяти ≥2/3–80% загального об'єму міхура; залишок — менше 50 мл. ЗОС >200 мл може свідчити про дисфункцію сечовипускання або слабкість детрузора.
Аналіз сечі
Інфекція сечових шляхів має бути виключена у всіх пацієнток із нетриманням сечі. Використовується тест-смужка з подальшим посівом сечі за необхідності. Зразок отримується методом середньої порції або катетеризацією.
Джерело: Jelovsek JE, Reddy J. UpToDate. Topic 8088 Version 39.0. Last updated: May 22, 2025. gynecology.com.ua
Уродинамічне дослідження
Уродинаміка при неускладненому СНС
Уродинамічне дослідження не є необхідним для більшості пацієнток із неускладненим СНС перед операцією з установки середньоуретрального слінгу, однак підвищує точність прогнозування індивідуальних ризиків після операції.
Дані рандомізованих досліджень
У дослідженні (n=603) жінки з неускладненим СНС були розподілені на групи уродинамічного або офісного обстеження. Через 12 місяців успішне лікування — 77% в обох групах; офісна оцінка виявилася не гіршою (різниця менше 11%).
Що покращує уродинаміка
Додавання уродинамічних параметрів підвищує точність прогнозування:
- Ургентного нетримання сечі de novo
- Результатів стрес-тесту після операції
- Небажаних подій після операції
Джерело: Nager CW, Brubaker L, et al. N Engl J Med 2012; 366:1987. Jelovsek JE et al. Obstet Gynecol 2016; 127:330. UpToDate Topic 8088 Version 39.0. gynecology.com.ua
Уродинамічне дослідження
Змішане нетримання та прихована СНС
Змішане нетримання
Змішане нетримання сечі (поєднання стресового та ургентного) є поширеним і не вважається ускладненим СНС. Воно не впливає на вибір хірургічного методу, тому передопераційна уродинаміка не потрібна. Однак перед операцією пацієнткам із переважанням ургентного компоненту рекомендується пробне медикаментозне лікування.
Прихована СНС
Прихована СНС — нетримання, що розвивається після реконструктивної операції при вираженому пролапсі. Діагностується повторним стрес-тестом при ручній репозиції пролапсу. Модель із 7 клінічних предикторів (дані OPUS, n=457) перевершує експертну оцінку (AUC 0,72 vs 0,62) та стрес-тест (AUC 0,72 vs 0,54).
Джерело: Jelovsek JE et al. Obstet Gynecol 2014; 123:279. Wei JT et al. N Engl J Med 2012; 366:2358. UpToDate Topic 8088 Version 39.0. gynecology.com.ua
Уродинамічне дослідження
Ускладнене СНС: показання до обов'язкової уродинаміки
Існує загальний консенсус серед хірургів, що передопераційна уродинамічна оцінка є обов'язковою при ускладненому СНС.
1
Попередні операції
Попередня операція з приводу нетримання або тазова радіотерапія в анамнезі.
2
Неврогенна дисфункція
Неврогенна дисфункція нижніх сечових шляхів (травма спинного мозку, розсіяний склероз).
3
Нестресова етіологія
Виділення сечі без навантаження (особливо стоячи), ніктурія ≥2 епізодів/ніч, стійко підвищений ЗОС (≥50 мл), відстрочене рясне виділення при стрес-тесті.
Джерело: Jelovsek JE, Reddy J. UpToDate. Topic 8088 Version 39.0. Last updated: May 22, 2025. gynecology.com.ua
Резюме та рекомендації
Ключові положення: підсумок
Визначення та поширеність
СНС — мимовільне виділення сечі при перевищенні внутрішньочеревного тиску над тиском закриття уретри. Уражає ~46% жінок у США.
Діагностика
Встановлюється на підставі анамнезу та стрес-тесту. СНС часто поєднується з пролапсом, ургентним нетриманням та анальним нетриманням.
Уродинаміка
Не потрібна при неускладненому СНС, але підвищує точність прогнозування ризику ургентного нетримання та небажаних подій після операції.
Ускладнене СНС
Обов'язкова уродинаміка при попередніх операціях, тазовій радіотерапії, неврогенній дисфункції або нестресовій етіології нетримання.
Джерело: Jelovsek JE, Reddy J. UpToDate. Topic 8088 Version 39.0. Last updated: May 22, 2025. gynecology.com.ua
Алгоритм
Передопераційна оцінка при СНС: покроковий підхід
Послідовне виконання кожного етапу дозволяє виключити інші причини нетримання, оцінити супутні стани та обрати оптимальний хірургічний метод.
Джерело: Jelovsek JE, Reddy J. UpToDate. Topic 8088 Version 39.0. Last updated: May 22, 2025. gynecology.com.ua
Диференційна діагностика
Неускладнене vs ускладнене СНС
Джерело: Jelovsek JE, Reddy J. UpToDate. Topic 8088 Version 39.0. Last updated: May 22, 2025. gynecology.com.ua
Доказова база
Ключові клінічні дослідження
РКД Nager et al., 2012 (n=603)
Жінки з неускладненим СНС: уродинамічне vs офісне обстеження перед операцією (93% — середньоуретральний слінг). Успішне лікування через 12 місяців — 77% в обох групах. Офісна оцінка не поступається уродинамічній (різниця <11%). N Engl J Med 2012; 366:1987.
Leone Roberti Maggiore et al., 2013
Пацієнтки з переважним СНС та розбіжністю уродинамічних і клінічних даних (n=126): негайна операція vs тактика за уродинамікою. Операція виконана у 92% (негайна) та 98% (через 12 міс.) у групі уродинаміки. Порівнянне покращення симптомів в обох групах. Obstet Gynecol 2013; 122:904.
Jelovsek et al., 2016 (Trial of Mid-Urethral Slings)
Статистичні моделі для прогнозування ризику нетримання та небажаних подій через 12 місяців після операції. Додавання уродинамічних параметрів підвищує точність прогнозування ургентного нетримання та небажаних подій. Obstet Gynecol 2016; 127:330.
Джерело: UpToDate. Topic 8088 Version 39.0. Last updated: May 22, 2025. gynecology.com.ua
Настанови
Посилання на настанови провідних товариств
Хірургія нетримання у жінок
Society guideline links: Incontinence surgery in women — UpToDate
Нетримання сечі у дорослих
Society guideline links: Urinary incontinence in adults — UpToDate
Гінекологічна хірургія
Society guideline links: Gynecologic surgery — UpToDate
Посилання на настанови урядових та професійних організацій різних країн надаються окремо на платформі UpToDate.
Джерело: Jelovsek JE, Reddy J. UpToDate. Topic 8088 Version 39.0. Last updated: May 22, 2025. gynecology.com.ua
Висновок
Передопераційна оцінка при СНС: підсумкові рекомендації
1
Анамнез + огляд
Збір урологічного та медичного анамнезу, гінекологічний огляд за POP-Q
2
Офісні тести
Стрес-тест, залишковий об'єм сечі, аналіз сечі — обов'язкові для всіх
3
Уродинаміка
Лише при ускладненому СНС або для уточнення прогнозу після операції
Джерело: Jelovsek JE, Reddy J. Surgical management of stress urinary incontinence in females: Preoperative evaluation for a primary procedure. UpToDate. Topic 8088 Version 39.0. Literature review current through: Feb 2026. Last updated: May 22, 2025. gynecology.com.ua | Презентація: Професор Михайло Медведєв
Контакти та ресурси
Додаткові матеріали та платформа
UpToDate® — провідна платформа клінічних рішень на основі доказової медицини.
Тема 8088, версія 39.0
Оновлено: 22 травня 2025 р.
Оновлено: 22 травня 2025 р.
Професор Михайло Медведєв
Презентація підготовлена для медичних фахівців на основі матеріалів UpToDate® з позиції доказової медицини та міжнародних клінічних рекомендацій.
Платформа для гінекологів:
© 2026 UpToDate, Inc. and/or its affiliates. All Rights Reserved. Використання UpToDate підпорядковується умовам використання Wolters Kluwer Health.